疼痛门诊常常有病人抱怨肩胛缝里痛，有时将肩胛痛和肩部疼痛混淆在一起，严格的说是不正确的，肩部是与许多组织和肌肉相互联系的。肩胛缝里痛是肩关节疼痛吗？首先考虑什么肌筋膜病变？肩胛缝里痛首先考虑菱形肌筋膜损伤，在临床上较为常见，尤其多见与喜爱运动一族，该病常被误诊为颈椎病和肩周炎，严重影响患者的日常工作和生活。

说说菱形肌的解剖知识

菱形肌位于斜方肌的深层，菱形肌属于背部浅层肌，位于肩胛骨与脊柱之间，起于C5～T4的棘突边缘，止于肩胛骨的内侧缘，菱形肌是由菱形肌的大、小肌组成的一个集体肌群。小菱形肌呈窄带状，起自下位两个颈椎的棘突，附着于肩胛骨脊柱缘的上部，在大菱形肌上方，与大菱形肌之间隔以菲薄的蜂窝组织层。大菱形肌菲薄而扁阔，呈菱形，起自上位4个胸椎的棘突，向外下，几乎附着于肩胛骨脊柱缘的全长。由肩胛背神经C4～5支配和肩胛背动脉的供应。若肩关节长期处于前屈或外旋位，肩胛骨的外展引动菱形肌被牵拉，久之则导致肌肉附着部挛缩、劳损，形成无菌性炎症改变。

菱形肌的功能

菱形肌肌束由内上向外下斜行呈菱形，大、小菱形肌内收及内旋肩胛骨，并上提肩胛骨，使之接近中线，并与肩胛提骨共同作用使肩胛骨旋转。近固定时，可使肩胛骨上提、后缩和下回旋；远固定时，两侧收缩，可使脊柱胸段伸。对于上肢的运动以及肩带和肩胛骨的稳定性起重要作用。

菱形肌神经走向

肩胛背神经入肌后，与肌束星80度角在肌内靠肩胛骨缘垂直下行，接近菱形肌的下缘水平。肌内神经主干在该肌的上部，约第6颈椎水平发出一条斜向内下的次级神经分支，在中上段发出3条次级分支，次级分支又发出一些小的分支，而肌内神经主干的末端在下部也发出一些小的分支。在中上段约平对第7颈椎和第l胸椎之间是神经分布密集区

菱形肌病因

菱形肌是参与肩胛骨与肩关节活动肌群的主要肌肉，上肢猛力掷物、摔跤、或上肢向后下方猛然用力等引起急性损伤。

未经治疗或治疗欠妥，或长期低头工作，损伤菱形肌筋膜。菱形肌与肋骨相邻，急性损伤出血，日久结疤粘连，若伤处恰在肋骨上，便和肋骨粘连，影响菱形肌的伸缩运动而发病。

发病机制

急性损伤后遗或者慢性劳损引起菱形肌骨骼附着处的无菌性炎症反应，刺激局部神经末梢，引起疼痛，进一步导致局部小血管痉挛和菱形肌痉挛。持续性菱形肌痉挛影响肌肉本身的血供，引起新陈代谢障碍和营养障碍，造成菱形肌无力。菱形肌的无力使肩带和肩胛骨动力性平衡受到破坏，发生肩带和肩胛骨相关肌群，特别是斜方肌和冈下三肌的补偿性肌痉挛，可进一步传导至菱形肌加重压力和无菌性炎症反应，形成恶性循环。

临床表现

症状：肩背部酸胀、疼痛、沉重、压迫感。严重者表现为疼痛，甚至成为持续性的钝痛，可以向肩、颈、腰部放射，致使患者有颈僵和肩背疼痛的症状。严重者仰头、耸肩都要发生疼痛，甚至有局部的抽痛。菱形肌受肩胛背神经(C4～c5)支配，若颈椎病变使该神经受压时，可引起菱形肌痉挛，产生背部压迫感。

体征：触诊时，在肩胛骨内侧缘和脊柱之间有明显而深在性的压疼。细摸时，指下可以感到有从脊柱向外斜行的条索状或片状的肌肉组织，有时可有周围的凹凸不平感，或者有软硬组织问隔的感觉。做耸肩抗阻试验为阳性，提示有菱形肌或肩胛提肌损伤的可能。

分类

菱形肌损伤(rhomboid muscle injury)分急性和慢性两类。

1）急性损伤多见于单侧，在运动或重体力劳动中，如上肢用力掷物、肩扛重物、举重、搬运重物等动作，这些动作可使肩胛骨外旋，由于牵拉过度或力量过大而导致菱形肌肌纤维撕裂出血、渗出、水肿、肌肉痉挛，造成菱形肌的急性损伤。

2）慢性损伤多由反复肩关节活动，姿势固定如肩胛骨外旋位姿势下工作，或急性损伤后失治误治等引发。

诊断

(1)有长期伏案工作史，或肩胛骨过度旋转运动史；

(2)自觉背部酸痛沉重，疼痛范围弥漫，不耐久坐，劳累或受寒加重；

(3)触诊时，在肩胛骨内侧缘和脊柱之间菱形肌体表投影处有明显而深在性的压痛，有时可触及斜行的条索状隆起．压痛点有不同程度的弹响声。肩胛骨做内外旋活动时疼痛加重。

对菱形肌损伤的患者进行体格检查时，除菱形肌局部可触及敏感压痛点外，其同侧颈肩部肌肉(斜方肌、冈下三肌)多可触及高度敏感压痛点。

治疗

治疗目的：去除病因，缓解疼痛，恢复菱形肌的活动功能。目前针对菱形肌损伤的治疗手段有推拿、针灸、放血拔罐、理疗、拨针等。

1）超声引导下菱形肌-肋间肌阻滞

便携式超声仪高频线阵超声探头。 探头以斜矢状位置于肩胛骨内侧 T5-T6水平（图1A） ，由上而下可以清晰地辨认出皮肤、皮下组织、斜 方 肌、 菱 形 肌、 肋间肌及胸膜 （图 1B） 。采用平面内进针法，用神经阻滞针从头端向尾端进针，当针尖到达菱形肌和肋间肌之间，回抽无回血，注射生理盐水确认针尖位置后，注射 0. 25％罗哌卡因 10 m。

2）弹筋治疗：

就是将肌肉、肌腱拿起来，然后迅速放开。象射箭时拉弓弦的动作一样，让其在指间滑落弹回。对患部肌腱有弹筋的作用。拨络法就是根据病情用拇指加大劲。用强而快的手法与筋络循行方向横向揉动，或拇指不动，其他四指取与肌束、肌腱、韧带等垂直的方向。单向或往复揉拨，起到类似拨动琴弦一样拨动筋络的作用。

每次治疗时，在菱形肌起止点的解剖位置，或在菱形肌受到暴力打击痛点位置上进行弹筋拨络手法治疗，弹筋拨络的次数连续20～30次，隔天治疗一次，对于慢性劳损型的患者手法宜重些，对急性损伤型的患者手法宜轻些。

3）肌筋膜疼痛触发点松解术治疗：

干针可透过斜方肌直达菱形肌，针刺方向顺着菱形肌肌纤维方向松解。

扩胸伸展运动，用缓慢的完全的活动达到肌肉的拉伸，有效地使菱形肌拉伸和收缩。接着做举臂运动，举臂可以使菱形肌达到最大范围的伸展，通过伸展运动可增加菱形肌在有效活动范围内的柔韧性。