引言：在临床实践中，我们经常遇到骨骼肌疼痛、关节功能受限、肌筋膜炎、肌损伤或疲劳等状况，这些症状往往与肌筋膜疼痛综合征有关。而肌筋膜疼痛综合征的根源在于骨骼肌内存在的活化肌筋膜疼痛触发点。据流行病学调查，约85%的疼痛门诊患者和95%的慢性疼痛患者都与肌筋膜疼痛触发点有关。在美国，大约有9百万人患有此类疼痛。尽管国内尚未进行相关调查，但根据国内专家门诊的情况推测，这个数字可能会比美国高出10-20倍。这种疼痛在老年人和运动人群中尤为常见，因此许多运动性疼痛和骨科疼痛病例都与肌筋膜疼痛触发点有关。

近年来，欧美物理治疗师已开始将肌筋膜疼痛触发点技术应用于临床康复、疼痛治疗、运动疲劳恢复、慢性疾病预防等研究领域，并取得了显著的临床疗效。然而，在中国，该技术的应用仍处于起步阶段，对其基础理论研究也相对欠缺。此外，许多骨科、疼痛科、康复科、运动医学科等科室的医生对于该疾病的发病机制及与针灸穴位之间的关系仍存在许多误解。因此，本文旨在系统地阐述肌筋膜疼痛触发点的病因、病理机制、诊断和治疗手段，以纠正国内专家对该疾病的误解，提高一线医师应用该理论原理治疗临床组织康复的效率，提升临床骨科疑难杂症、运动损伤疲劳、慢性疼痛等的诊断水平，有效预防骨与关节损伤、肌筋膜炎、肌痛、肌疲劳等疾病的发生与发展。

一、肌筋膜触发点 概述

肌筋膜疼痛触发点是骨骼肌内结节处高度异常敏感的小点，触摸时可以感觉到紧绷的肌带。这一概念最初由美国临床医师JanetTravell于1942年提出，她发现对肌筋膜炎患者的骨骼肌膨大结节处进行针刺或缺血性按压时，会产生躯体局部性疼痛或远处牵涉性疼痛，并伴随肌肉的局部抽搐反应。

临床上，肌筋膜疼痛触发点可分为活化触发点和隐性触发点两种。活化触发点会表现出自发性疼痛、局部或远处牵涉性疼痛、关节活动受限、易疲劳和失眠等症状。而隐性触发点则不会产生自发性疼痛，只有在受到机械性刺激时才会被激活。当受到创伤、疲劳、免疫力降低、营养物质缺乏、人体姿势长期失衡等因素刺激时，隐性触发点可以转化为活化触发点，导致触发点疼痛区域的大面积疼痛，并经触发点通路传导致远处牵涉性疼痛和自主神经高度过敏，形成一组疼痛症候群，临床上称之为肌筋膜疼痛综合征。

肌筋膜疼痛触发点的存在常常伴有自主神经特别是交感神经活动增强现象。与触发点疼痛有关的自主神经现象主要表现为:血管收缩或舒张、竖毛肌活动、皮肤滚动疼痛、对触摸和温度高敏感性、血流改变、异常出汗、反应性充血、烧灼感和皮肤划痕症等。另外，如果肌筋膜疼痛触发点出现在头颈部时，可能引起流泪、鼻涕和流涎等现象。

二、肌筋膜触发点流行病学调查

肌筋膜疼痛触发点是一种常见的疼痛症状，对广大人群的生活质量造成了严重的影响。据Sola等人的研究，在未筛选、无症状的年轻人群中，有54%的女性和45%的男性存在上肢带肌肉中的隐性肌筋膜疼痛触发点。另外，Couppé等人在对20名慢性紧张性头痛患者的调查中发现，上斜方肌中活化肌筋膜疼痛触发点和隐性肌筋膜疼痛触发点的出现概率分别为85%和15%。Bron等人对72名单侧非创伤性肩痛的受试者进行调查后发现，冈下肌和上斜方肌中活化肌筋膜疼痛触发点的发生率分别为77%和58%，大圆肌和三角肌前束中隐性肌筋膜疼痛触发点的发生率为49%和38%。Roach等人在对26名髌股关节疼痛患者的调查中发现，臀中肌和腰方肌中隐性肌筋膜疼痛触发点的出现几率为92%以上。此外，Partanen等人的临床研究显示，至少40%的骨骼肌疼痛是由肌筋膜疼痛触发点的活化所引起的。在美国，30%-85%的疼痛人群被诊断为患有肌筋膜疼痛触发点症状，而Bonica指出，美国每年因慢性疼痛而丧失劳动力造成的损失数以十亿计。因此，随着人们生活节奏的加快和计算机的普及，肌筋膜疼痛触发点造成的慢性疼痛人群更是趋于逐年增高的趋势。为了应对这种情况，对肌筋膜疼痛触发点的病理机制研究和治疗方式的选择必须引起全世界人们的重视和关注。

三、肌筋膜触发点病因学

根据肌肉尺寸原理，长期持续的静态工作会导致较小的Ⅰ型肌纤维首先被募集，并最终停止工作。这种生理特征的肌纤维被称为灰姑娘纤维，它们容易产生肌筋膜疼痛触发点，并且在各种姿势肌中的比例较高。例如，办公室工作人员在进行30分钟的打字工作时，肩部始终处于低强度、静止和持续的肌肉收缩状态，这会引发肩部肌肉肌筋膜疼痛触发点的形成。特别是长期肘部无支持的手部工作，会导致上斜方肌、肩胛提肌和斜角肌过度使用，从而引发这些肌肉肌筋膜疼痛触发点的早期产生，最终导致手腕部的疼痛。因此，肌筋膜疼痛触发点普遍存在于如办公室工作人员、音乐家、牙科医生等长时间从事低强度肌肉收缩的职业群体中。

有研究表明，人类在4岁之后才开始在某些肌肉中出现触发点。4岁后的儿童有长时间保持肌肉收缩的机会，这会导致供应这些肌肉的小血管受到压迫，造成局部代谢产物的堆积和供能需求的增加，局部酸性环境（高H+离子浓度）会刺激该骨骼肌产生隐性肌筋膜疼痛触发点。尽管这些隐性肌筋膜疼痛触发点处于不发病状态，但它们会使骨骼肌变得极易受到损伤。因此，肌筋膜疼痛触发点的产生与人类生活和工作方式有着密切的关联。

肌筋膜疼痛触发点的病因可以归纳为两大类：诱发因素和持续因素。各种触发点的诱发因素可以激活已经存在的隐性肌筋膜疼痛触发点，或者直接引发肌肉活性肌筋膜疼痛触发点的产生。一旦肌筋膜疼痛触发点被活化，患者就会感觉到局部的疼痛和运动功能障碍，以及自主神经症状或内脏器官功能紊乱等一系列综合征。此外，病因中还有一个不可忽视的持续因素。持续因素会导致疼痛久治不愈，消除这些持续因素可以避免肌筋膜疼痛触发点的复发。持续因素常常也是肌筋膜疼痛触发点易感因子，如机体内某种维生素和矿物质缺乏、生理低线，以及某种内分泌激素的减少等，使肌肉易于产生肌筋膜疼痛触发点。

如果一块肌肉的疼痛触发点长期得不到治疗，还会导致机体局部的力学失衡。同时，同一力学功能的其他骨骼肌和拮抗肌也会受到间接的过用性损伤，最终产生触发点，造成整个关节的功能障碍。例如：肩周炎，开始只是某个肩袖肌的功能障碍，随即出现肩胛下肌、大圆肌的受累，同时还有喙肱肌和肱三头肌受累，以致造成肩关节的上举和内旋内收等动作的困难。另外，疼痛触发点靠近血管和内脏器官的位置会干扰相邻器官和血管的功能，出现相应症状。

四、肌筋膜触发点 病理学

临床检查可触摸到骨骼肌内的挛缩条束，该条束上有疼痛结节，触摸或针刺这些结节可引发强烈的酸胀痛感觉并引发局部抽搐。最近，作者对慢性损伤性肌筋膜疼痛触发点大鼠动物模型中的触发点肌纤维进行了观察，发现触发点结节与Simons等人的假设一致，表现为串珠样肌纤维挛缩结节；在电镜下，挛缩结节内出现了线粒体的畸形和减少以及核内移现象，并伴有异常高频率的自发电位，刺激肌肉收缩会产生低电压的纤颤电位，这表明触发点的活化是一种病理现象。

Simons等人在大量临床和基础研究的基础上推测，疼痛触发点是一个复合体，包括触发点结节和附着点触发点。触发点结节位于肌腹上，称为中央触发点；附着点触发点则位于肌肉和肌腱联合部以及骨的附着处，常表现为末端病、腱鞘囊肿、狭窄性腱鞘炎和肌腱炎等症状。在治疗时，需要考虑两者的综合作用。

20世纪70年代有研究人员发现，在动物骨骼肌肌纤维的触发点内有高频的自发电活动。Simons等人推测，这种高频的自发电活动是由于神经肌接头处在静息情况下乙酰胆碱异常增高所造成的。之后，研究人员通过肌肉局部注射抗乙酰胆碱活化酶复制了类似骨骼肌触发点的现象，因此他们提出假设：肌筋膜疼痛触发点中的运动终板处有乙酰胆碱外漏现象。这些关于肌筋膜疼痛触发点的假说对于理解肌筋膜疼痛触发点的诊断与治疗具有重要意义。

1、整体学说，又称为触发点疼痛学说，主张多种诱发因素和易感因素共同作用，导致肌肉损伤，进而引起局部运动终板功能异常。具体而言，这些诱发因素和易感因素可导致乙酰胆碱在终板处的异常漏出，引起肌细胞膜持续去极化，进而引发肌纤维的持续性收缩，形成触诊可感知的肌内紧张带。

这种持续性的肌肉收缩导致局部缺氧和局部高代谢状态，从而引发局部能量代谢危机，并释放出局部的5-羟色胺、组织胺、缓激肽和P物质。这些物质刺激传入神经末梢，引发触发点疼痛，同时也刺激交感神经产生局部交感症状。

根据该学说，运动终板内存在触发疼痛的病灶小点，这些病灶小点分别包含感觉成分的“敏感小点”和运动成分的“活化小点”。这些小点分布在全身所有的肌肉中，以终板区的分布最为密集。在活化小点处，可以通过肌电图记录到自发电位的变化。

2、肌梭放电学说提出，触发点内部存在两种类型的自主电位活动：一种为持久的低电位，振幅在10-80毫伏之间；另一种则为起始为负值、双相且高电位，振幅在100-600毫伏。该学说主张，高振幅的电位活动是触发点的特性。此类高振幅的自发肌电电位存在两种形态：一种是正常形态的终板电位，另一种则是形态相反的自发电位。有学者因此认为，高电位可能是肌梭的异常放电现象，这种放电是由不正常的交感神经刺激引起的肌纤维收缩。这一学说为肌筋膜疼痛综合征患者出现的自主神经过激症状提供了解释。

3、中枢致敏学说是指，当肌筋膜疼痛综合症长期未得到治疗时，持续的伤害性输入会导致脊髓后角神经元池的致敏。然而，关于中枢致敏引发肌筋膜疼痛触发点的形成，以及这仅仅是形成触发点的持续因子，仍存在许多争论。长期的后角神经元兴奋性增高，会导致受体池扩大，从而改变运动控制的策略。此外，中枢致敏还会引起骨骼肌张力的变化，以及慢性的局部生物力学不平衡。同时，还可能引发过分的局部痛觉敏感和特征性的触发点局部抽搐反应。

4、 根据过往的肌组织瘢痕纤维化学说，人们普遍认为肌筋膜触发点条索或硬结是由瘢痕组织纤维化所引起的。因此，该学说认为在肌筋膜疼痛综合征中，受累的肌肉可能呈现出类似于瘢痕组织的特性。当人体软组织遭受急性或慢性损伤后，会经历一系列病理和生理过程的变化，这些变化会对受损组织进行修复，并对被扰乱的生理功能进行恢复。在这个过程中，可能会形成瘢痕、粘连、挛缩和堵塞。小针刀的治疗正是基于这些病理结果进行治疗，并已取得了一定的疗效。有趣的是，小针刀与国内其他疼痛治疗方法所针对的都是附着点处的触发点。

5、 触发点与经络的关系根据国内某项研究，对255个Simons和Travell提出的触发点与传统腧穴在解剖位置和临床主治的相关性进行了总结。研究发现，92%的触发点与腧穴在解剖位置上相对应，79.5%的触发点与腧穴在临床主治上相关，76%触发点的牵涉痛范围与其对应腧穴所在的经络走向一致。然而，需要注意的是，在临床工作中，针刺中医穴位不会产生肌肉局部抽搐反应，因此触发点无法与中医穴位完全对应。

五、肌筋膜触发点诊断和定位

准确定位并消除疼痛触发点是有效治疗肌筋膜疼痛综合征的重要环节。为了准确诊断肌筋膜触发点疼痛，临床上通常依据Simons等人提出的主观诊断标准，包括以下几点：

1. 病史和体格检查：突发的肌肉过用或随后的短暂性疼痛，以及由反复或慢性过用受累肌肉引起的区域性疼痛或原因不明的区域性疼痛。通过骨科体格检查确认疼痛来源，并初步确定受累的肌肉。由于疼痛会影响关节活动功能，因此这一点不难发现。

2. 利用牵涉痛规律定位：根据受累肌肉牵涉痛的规律定位触发点，这些触发点在触发点处有明确的压痛和可触及的紧张带或收缩性结节，深压时常常出现牵涉痛。不同的肌肉通常有几个不同的固定疼痛触发点，每个疼痛触发点都有自己固定的牵涉痛区域。快速触压和针刺触发点可引发局部抽搐反应或压和扎的牵涉痛。受累肌肉的运动和牵张范围受限，肌力减弱。睡眠不足时疼痛加重，或者容易出现疲倦和睡眠异常。

3. 客观指标：在静息状态下，肌电图上可以记录到定位触发点处的自发性电位。MRI或B超下触发点处有影像增厚。

在临床实践中，许多疼痛情况并非源于肌筋膜疼痛触发点，而是继发于慢性骨科疾病，如椎间盘脱出、骨关节退行性病变、急性骨关节外伤或某些神经和精神疾病等。这些疾病也可能活化肌筋膜疼痛触发点或引发相应部位急慢性肌筋膜疼痛触发点的出现。对于这种类型的疾病，肌筋膜疼痛触发点的定位和诊断主要用于镇痛，但不可以忽视和延误原发疾病的诊断和治疗。

六、肌筋膜疼痛触发点的治疗

在治疗肌筋膜触发点时，应考虑纠正或消除引发因子或维持因子，以及考虑由其他疾病引发的继发性触发点，如骨科疾病等。只有治愈这些疾病才能阻断疼痛触发点的复发。肌筋膜疼痛综合征的治疗原则是灭活触发点，使肌肉内的挛缩肌束松开，使机体或各关节的生物力学处于一个正常平衡状态。因此，任何治疗方法均可被应用，只要能灭活疼痛触发点。牵张疗法可以作为各种疗法的辅助疗法在临床中加以应用，以取得事半功倍的治疗效果。

1、 针法在针刺疗法中，各种针具均可用于刺激定位触发点。当准确地刺中触发点时，肌肉通常会表现出抽搐反应或针刺牵涉痛。

目前存在四种方法用于治疗触发点综合征，以下是其详细介绍：

①湿针疗法：通过反复穿刺触发点，引出肌肉跳动，以减轻疼痛。当患者感到明显的酸胀痛时，可给予局部麻醉剂以减轻穿刺时的疼痛。通常使用Ф0.4mm的注射针头可以减少针眼处的疼痛感。此方法对任何急慢性疼痛触发点综合征的效果都最好。

②注射浸润疗法：对于无法忍受或过于敏感穿刺时酸胀痛的病人，可以选择此方法。一旦引出抽搐反应，注射约0.5mL的局部麻醉剂，然后对局部用手指轻柔地按摩，使麻醉剂在局部浸润开。这种方法可以显著地避免患者的治疗时的疼痛，但施针后的效果不能长久，因此需要一个较长时间反复的治疗过程。

③干针疗法：不加任何局部麻醉剂进行针刺触发点，可以反复针刺，引出跳动；但是为了减轻患者的疼痛，这种干针疗法可以用Ф0.3mm的细针，引出抽搐反应后，留针8-15min，反复应用较好。

④小针刀疗法：在触发点的治疗中，小针刀仅被用于对增厚和挛缩的触发点上的肌筋膜横向切割予以松解，也可直接穿刺触发点。同时可以在局麻下用于对肌肉附着处触发点和附着处粘连以及挛缩硬化关节囊和韧带进行松解。

热凝射频疗法：治疗肌筋膜疼痛很有效，因为触发点可以在温度45℃左右可被灭活，但前提是最好能定位触发点，使针尖进入触发点。不好的是成本太高。也可用内热针法，成本较低，但针太粗。

⑤闪针：这种疗法快捷。是一种配合推拿按摩的快速针刺法，仍然针对疼痛触发点。当给患者做推拿时，如果发现一些肌肉上的疼痛结节推拿不能使之消除。根据解剖位置可用不同长短的毫针对定位的肌肉疼痛结节进行快速反复针刺。

2、 推拿按摩

推拿按摩是一种传统的治疗方法，与一般推拿按摩不同的是，它需要找到触发点的位置，并针对该触发点进行推拿按摩。在推拿按摩过程中，可以应用任何一种推拿按摩的手法，但以一指禅推法和拇指点法以及手掌按法和滚法、拿捏法为主。如果治疗效果不佳，可以考虑采用针法治疗。

3、 理疗我们推荐使用深部激光、微波、红外和超声波进行理疗，这些设备聚焦于触发点内，而不是针对牵涉痛的位置上。因此，物理治疗师必须具备诊断和定位触发点的能力。由于触发点通常是多发的，因此这些设备需要是多探头的，同时需要配合每天多次对受累骨骼肌进行牵张疗法以辅助治疗。这种治疗方法不仅科学、严谨，而且能够有效缓解疼痛和改善患者的身体状况。

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4、 牵张疗法牵张辅助疗法包含两种方式：自我牵张技术，适用于患者在家中进行自我锻炼；以及治疗师的牵张技术，需要治疗师为患者进行牵张并同时整复关节位置。对于那些不能应用针刺疗法的按摩推拿师，可选择冷喷雾牵张疗法来抑制疼痛触发点。这种疗法主要是在牵张有疼痛触发点的受累肌肉时，反复将冷喷雾剂以特定方向喷涂于触发点位置至牵涉痛位置的皮肤表面。因此，确定触发点的位置并清晰识别牵涉痛的分布范围是必要的。在冷喷雾的作用下，肌肉的牵张反射受到抑制，从而使得短缩的肌纤维得以逐渐牵张开来，进而消除疼痛触发点。需要注意的是，过度的牵张是不必要的，因此只需让患者感受到被牵张的感觉即可，并进行多次反复牵张。

5、 整脊技术脊柱的细微结构性变化均可能对机体产生不同程度的影响，特别是导致身体各部分的疼痛。整脊治疗可以在一定程度上纠正由于姿势和骨骼肌力学紊乱所导致的脊柱位置改变，使脊柱恢复到正常的排序。普遍认为，在进行整脊治疗之前，需要对脊柱周围的肌肉进行放松。

6、运动疗法运动锻炼对于纠正肌肉不平衡和提高肌肉耐力具有重要的积极作用，这有助于巩固其他疗法的效果，同时还能恢复肌肉的柔韧性。根据不同的锻炼方式，运动疗法可分为两类：牵张锻炼和力量训练，特别是核心力量和核心稳定性训练。然而，过早进行训练可能会引起更多的肌肉疼痛、紧张和痉挛。因此，运动疗法必须在局部疼痛得到明显缓解后进行，并采用渐进性的低阻力、反复多次的方法进行。

7、药物治疗对于较轻的肌筋膜疼痛综合症，可以优先考虑使用解热镇痛药物或肌松剂进行治疗。若以上治疗方式无效，可进一步考虑给予非甾体抗炎药或选择性环氧合酶2抑制剂，特别是在疼痛局部存在炎性表现的情况下。针对较为严重的肌筋膜疼痛，有时可以使用麻醉性止痛剂进行缓解。

若肌筋膜疼痛同时伴有神经病理症状，可以配合使用镇痛辅助剂，如抗忧郁剂和抗痉挛剂。此外，为解决患者的精神问题和睡眠问题，安眠药物可与上述药物合用。然而，我们应明确，长期单独使用药物来缓解疼痛并非最佳选择。

补充与骨骼肌疼痛相关的多种维生素、矿物质和某些激素的缺乏，是一种针对触发点持续因子的营养疗法。中国传统医学认为，肌筋膜疼痛可能与肾气的不足有关。因此，我们可以考虑使用金匮肾气丸和各种地黄丸等经验方来改善肾气缺乏的症状，从而改善患者的整体健康状况。

七、肌筋膜触发点小结与展望

肌筋膜疼痛触发点技术在国外物理治疗领域被广泛用于诊断和治疗骨骼肌疼痛、关节功能受限、运动损伤和疲劳，其临床应用得到了普遍认可，并取得了显著的疗效。

该技术的病因主要涉及急慢性运动创伤、骨与关节退行性改变、脊椎的非细菌性炎症和压迫、内分泌和代谢性缺陷、营养因子缺乏以及局部慢性生物力学失衡等多种因素。根据Simons等提出的主观诊断标准，可以配合医疗设备如肌电图、MRI或B超等客观确认。

治疗上，以消除或灭活骨骼肌内的疼痛触发点为主，可以采用针法、推拿按摩、理疗、肌肉牵张、整脊、运动训练和药物等多种治疗手段，其中针法配合肌肉牵张、理疗或推拿等效果最佳。尽管肌筋膜疼痛触发点在临床应用上取得了突破性的进展，但对于其病因是源自梭内肌纤维病变还是梭外肌纤维病变这一科学难题，仍需进一步探索。

此外，对于肌筋膜疼痛触发点的流行病学调查，还需要进行更大规模地大样本量调查以提高实验数据的可靠性。展望未来，利用肌筋膜疼痛触发点原理治疗组织关节疼痛的技术有望在临床康复和疼痛医学领域得到更广泛的普及和应用。

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